Современные методы лечения опухолей

При лечении больных со злокачественными новообразованиями в современной клинической практике все с большими успехами и широтой применяются противоопухолевые воздействия общего типа, в первую очередь,химиогормонотерапия, кроме того, используется радикальное лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Правда, радикализм лечения всегда условен, т. к. никакие методы исследования не дают полной уверенности в отсутствие «скрытой» диссеминации процесса.

Для онкологических больных надежда на излечение связана, прежде всего, с удалением опухоли путем хирургического вмешательства.

Рациональной операцией считается такая, когда полностью удаляется опухоль вместе с пораженными тканями, органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования. Ионизирующее излучение применяется при многих злокачественных опухолях головы и шеи, женских половых органов, кожи и многих других. В сочетании с операцией облучение увеличивает радикализм лечебных мероприятий и уменьшает риск рецидива рака молочной железы, пищевода, прямой кишки, сарком мягких тканей. Лучевая терапия базируется на принципе разрушения опухолей ионизирующим излучением.

Возможны комбинированные методы — это использование радиотерапии и хирургического вмешательства, в последнее время довольно широко применяется комбинация облучения с гипертермией.

Лекарственное лечение, предпринятое с целью получения противоопухолевого эффекта, разделяют по типу воздействия на химио- и гормонотерапию.

Химиотерапия предусматривает преимущественно прямое цитотоксическое влияние на опухоль, гормонотерпапия расчитана главным образом на регрессию опухолевых очагов, достигаемую опосредованно — через искусственно индуцируемые сдвиги в гормональном балансе. Отличие заключается еще и в том, что химиотерапия практически полностью базируется на применение чужеродных для организма химических агентов, тогда как для гормонотерапии характерно использование препаратов существующих в организме гормонов или их синтетических аналогов.

Прямым подавляющим полиферацию и рост опухолей лимфатической ткани действием обладают и типичные гормоны — глюкокортикоиды.

Все противоопухолевые средства по цитотоксическому влиянию на фазы клеточного цикла делятся на вещества с преимущественно фазонеспецифическим действием, к ним относятся: адриамицин, рубомицин, митомицин С, дактиномицин, блеомицин, фторурацил, фторафур, натулан и вещества с фазоспецифическим действием: винбластин, виккристин, цитарабин, метотрексат, меркаптопурин, тиогуанин, тенипозид.

Подбор цитостатика должен быть основан на наличие чувствительности злокачественной опухоли к препарату. Например, опухоли, чувствительные к цитостатикам: хорион эпителиома, лечатся цитостатиками — это метотрексат, дактиномицин. Саркома Капоши — проспидин, фортин, фопуран.

К опухолям, относительно чувствительным к цитостатикам, относят рак молочной железы; лечится адриамицином, метотрексатом, фторафуром, винкристином.

К опухолям, относительно резистентным к цитостатикам, относят рак желудка; применяют фторурацин, фторафур, рак шейки матки — блемицин, метотрексат.

К опухолям, резистентным к химиотерапии, при которых в отдельных случаях возможна частичная регрессия, относят рак пищевода (применяются сарколизин, колхицин в комбинации), рак щитовидной железы (дийодбензотеф, адриамицин), рак поджелудочной железы (фторурацил, митолицин С).

Используется комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований — последовательное или одновременное введение двух или более цитостатиков, что приводит к увеличению интенсивности и избирательности повреждения опухоли без возрастания побочных эффектов.

Условием эффекта химиотерапии является соблюдение правил:

1) каждый препарат должен быть активен по отношению к злокачественной опухоли;

2) механизмы противоопухолевого действия комбинирующих цитостатиков во избежание возникновения или проявления резистентности должны быть различными;

3) каждый из цитостатиков, составляющих комбинацию, должен иметь различный спектр (тип) клинической токсичности, что позволяет вводить их в несколько меньших, чем обычные для монохимиотерапии, или почти полных дозах без особого риска суммации побочных эффектов.

Как метод лечения используется регионарная и локальная химиотерапия опухолей. В отличие от системной химиотерапии регионарные и локальные методы имеют ограниченную сферу применения. К регионарной химиотерапии относят инфузии и перфузии растворов противоопухолевых препаратов, через катетер, в артериальные сосуды, питающие зону новообразования. Наиболее часто инфузии производятся в печеночную артерию (метастазы опухолей в печень), внутреннюю подвздошную (опухоли тазовых органов), наружную и внутреннюю сонные (опухоли головы и шеи, верхних и нижних конечностей).

Для инфузии в основном используются несколько цитостатиков (метотрексат, фторурацил, блеомицин, дактиомицин, что, с одной стороны, обусловлено спецификой опухолей, расположенных в зонах, кровоснабжаемых через перечисленные артерии, а с другой — выбором препаратов с наименьшим местным повреждающим действием на окружающие новообразованные ткани. Бывают и побочные явления: васкулиты, тромбозы, некрозы, инфекционные очаги.

Другой способ регионарной химиотерапии — изолированная артерио-венозная перфузия, проводимая только при локализации опухолей на конечностях — вообще исключает влияние цитостатика на отдельные метастазы, требует специальных технических приспособлений (артериальные и венозные насосы, осигенатор) и ввиду непредвиденных осложнений после снятия турникета (почечная недостаточность, неврологические расстройства, васкулиты) применяется еще реже, чем инфузия, и, судя по отдаленным результатам, видимо, не более эффективен.

Для перфурии в растворах пригодны из алкирирующих агентов — эмбихин, сарколизин, тиофосфамид, из антиметаболитов — 5 — фторурацил, а среди антибиотиков — дактиномицин.

Введение цитостатиков в серозные полости (как один из методов локальной химиотерапии) применяется при специфических выпотах, не регрессирующих в результате системного лечения противоопухолевыми препаратами. Во избежание серьезных местных повреждений серозных оболочек в плевральную полость разрешается вводить только растворы эмбихина, тиофосфамида, сарколизина, блеомицина в брюшную полость — блеомицин, тиофосфамид, фторурацил; в полость перикарда — фторурацил и тиофосфамид, но с уменьшением дозы в 80 %.

Очень немногие цитостатики, обладающие контактным действием, применяются наружно на поверхностные очаги и для лечения некоторых предопухолевых заболеваний кожи. Используют примочки с эмбихином, 5-фторурацил при болезни Педжета, базалиоме, колхамин (лечение плоскоклеточного рака). Локальное применение цитостатиков не является основным направлением клинической химиотерапии, но тем не менее вполне может расцениваться как самостоятельный метод лечения ряда опухолей кожи ограниченных размеров, не имеющих выраженных потенций к метастазированию.

Побочные эффекты цитостатической терапии неизбежны и выявляются не сразу. К таким синдромам допустимо относить миелодепрессию, диспептические расстройства, подавление реакций гуморального и клеточного иммунитета, функций репродуктивных органов, аллопецию (выпадение волос).

Краткая классификация осложнений химиотерапии злокачественных опухолей

1. Осложнения, связанные с токсическими действиями цитостатиков:

а) дерматиты, некрозы, флебиты, асептические циститы, серозиты;

б) миелодепрессия, диспепсический синдром (тошнота, рвота, поражение слизистых, кожи, аменорея, дисменорея);

в) невриты, полиневриты, психозы, токсические гепатиты, циррозы.

2. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом:

а) различные виды интеркурентной инфекции;

б) аллергические реакции, поражение кожи;

в) васкулиты.

3. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика.

4. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами.

Кроме того, осложнения делятся:

А. По срокам возникновения:

1. Возникающие в первые часы после введения цитостатика (тошнота, рвота).

2. Ближайшие, наблюдающиеся во второй половине курса, к концу его или в течение 1-2 недель после химиотерапии.

3. Отстроченные, не ранее 3 недели (3-6 недель) после завершения курса.

4. Отдаленные, спустя годы.

Б. По степени тяжести:

1. Отсутствие токсичности.

2. Легкая токсичность.

3. Умеренная токсичность.

4. Выраженная токсичность.

5. Угрожающая жизни токсичность.

В. По патогенезу:

1. Первичные.

2. Вторичные.

3. Дозозависимые.

4. Не зависящие от дозы цитостатика.

Гормонотерапия

Ряд злокачественных новообразований лечатся гормонами. Практически гормонотерапия эффективна при солидных новообразованиях нескольких локализаций — раке молочной железы, раке предстательной железы, карцимоме эндометрия. Не может оспариваться эффект гормонов при гемоблатозах — остром и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулетозе. Определенным гормональным влиянием поддаются рак щитовидной железы, злокачественные опухоли яичников, гипермефрома. Оправдано введение гормонов для коррекции синдромов, осложняющих течение опухолевого процесса и цитостатическую терапию.

Средствами лечения гормонозависимых опухолей, за исключением глюкокортикоидов и гормонов щитовидной железы, являются, как правило, препараты мужских и женских половых органов.

Применяют следующие гормоны:

Аминоглютетимид — при раке молочной железы. Прогестерон — применяется при раке тела матки. 17-альфа-прогестерон — при первичном раке эндометрия.

Роль гормонотерапии в комплексном лечении дает очень высокие показатели.

В настоящее время радикальным методом лечения злокачественных опухолей пищевода является хирургический. Эффект которого может быть усилен с помощью предоперационного облучения. В последующем производится пластика различными отделами желудочно-кишечного тракта через 2-6 месяцев, что зависит от общего состояния больного и отсутствия признаков прогрессирования заболевания.

Лечебная тактика при раке желудка определяется стадией заболевания. При отсутствии отдаленных метастазов основным и, в сущности, единственным радикальным методом лечения является хирургический. Основным требованием при выполнении радикального хирургического вмешательства является соблюдение принципов онкологического радикализма — достаточное расстояние от линии резекции до края опухоли и удаление всех регионарных лимфоузлов.

При обширном местном распространении опухоли желудка, когда имеется врастание в окружающие ткани и органы, но отсутствуют отдаленные метастазы, показано выполнение комбинированных хирургических вмешательств. Комбинированное вмешательство — радикальная резекция с удалением одним блоком тех частей окружающих органов, в которые врастает опухоль.

Лучевая терапия не находит широкого применения из-за низкой радиочувствительности новообразований, реальной опасности повреждения окружающих органов.

При наличии отдаленных метастазов применяется паллиотивная химиотерапия. Используется комбинации метотрексата, винкристина, преднизолона с фторурациллом, фторафуром.

Применяется эндолимфатическая химиотерапия фторурациллом путем дренирования лимфатического протока.

Общие принципы лечения опухолей слепой и ободочной кишки одинаковы, тогда как лечение рака прямой кишки отличается рядом особенностей.

Конечно, хирургическая операция — радикальный способ. При раке ободочной кишки в качестве дополнительных методов используются комбинированное или комплексное радикальное лечение т. е. пред- и послеоперационная лучевая или химиотерапия.

При раке прямой кишки методом выбора является хирургическое вмешательство. Внедряется в практику комбинированное лечение (операция + химиотерапия). Кроме того, получило распространение тазовая лимфангиосцинтиграфия и селективная антиография верхней прямокишечной артерии. Эти методы позволят выявить метастазы по ходу внутренних подвздошных и верхней прямокишечной артерий и определить прорастание опухоли в парарентальную клетчатку и наличие в ней метастатических узлов. При прорастании опухоли кишечной стенки и подозрении на метастазы лечение предпочтительно начинать с предоперационной лучевой терапии, химиотерапии. Внутриартериальное введение цитостатика приводит к уменьшению опухоли, увеличению ее смещаемости, вызывает некрозы в метастазах.

При лечени рака молочной железы используется хирургический метод, а также его комбинация с лучевой терапией, введение в комплекс лечебных мер с химио- и гормонотерапией.

При раке шейки матки также применяется хирургическое, лучевое, комбинированные методы лечения.

Методом выбора при раке тела матки является лучевое лечение. Оно применяется при тяжелых сопутствующих заболеваниях или при невозможности осуществления радикальной операции из-за распространения опухоли на параметрий или во влагалище. Оно заключается во внутриполостной гамма-терапии с применением заполнения матки шаровидными аппликаторами и наружном облучении — на гамматроне. Применяется также гормонотерапия.

При низкодифференцированных опухолях, показана экстирпация матки с придатками и удаление лимфатических узлов таза.

При раке яичников — хирургическое, лучевое лечение, химиотерапия, гормонотерапия.

Рак легкого. Лечение рака легкого также может быть хирургическим, лучевым, комбинированным, комплексным, лекарственным.

Типовая радикальная операция при раке легкого является сложным вмешательством, она предусматривает удаление доли или всего легкого, включая пути регионарного лимфогенного метастазирования. Предоперационное облучение проводят на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Применяют дистанционную гамма-терапию. Послеоперационную дистанционную гамма-терапию проводят на область культи удаленного легкого.

Лечебная тактика при злокачественной меланоме сводится к хирургическому методу. Производят иссечение меланомы кожи и регионарных лимфоузлов. При меланоме кожи III стадии подключают моно- или полихимиотерапию. Наиболее эффективными цитостатическими препаратами является имидазолкарбоксамид.

Основным видом лечения опухолей мягких тканей является хирургический метод не только в I стадии. Используются комбинированные и комплексные методы лечения во II-III стадии заболевания.

Основной метод лечения злокачественных опухолей костей — это хирургический, может использоваться лучевое излучение, химиотерапевтическое воздействие.